ISCO – Institut Spécialisé de Chirurgie Orthopédique à Strasbourg

Quels sont les signes ?

Les douleurs liées à la coxarthrose siègent le plus souvent au pli de l’aine, irradiant fréquemment le long de la cuisse vers le genou. Elles peuvent également être situées à la face externe de la cuisse ou au niveau de la fesse. Il arrive parfois qu’elles ne se manifestent que par des douleurs du genou, orientant à tort vers une pathologie de celui-ci. A l’inverse, une douleur de la hanche peut avoir une autre cause que la coxarthrose : problèmes rachidiens (cruralgie), tendinite,…

Les douleurs vont habituellement se manifester à l’effort, mais aussi fréquemment la nuit (douleur inflammatoire). Elles vont engendrer une boiterie, une raideur, une réduction du périmètre de marche et retentir sur les activités du quotidien : difficulté à se chausser, à entrer ou sortir d’un véhicule, gêne ou douleur lors d’activités de loisir, sportives ou au travail.

Cette arthrose est dite primitive quand aucune cause évidente n’est retrouvée. L’arthrose évolue le plus souvent lentement, sur quelques années, parfois par épisodes de crises ou « poussées congestives ». La progression peut plus rarement se faire de façon très rapide, on parle alors de coxarthrose destructrice rapide.

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques (interrogatoire, examen physique) et sur l’imagerie. Les signes radiologiques de l’arthrose sont le pincement de l’interligne articulaire, initialement localisé, puis diffus, la présence de « becs » osseux (ostéophytes, responsable d’enraidissement), de condensation de l’os situé sous le cartilage par hyperpression (sclérose), et enfin de zones de résorption, encore appelées géodes sous-chondrales. Dans les formes d’arthrose très évoluées, la tête du fémur peut perdre sa sphéricité.
Lorsque ces signes sont présents, il n’est pas nécessaire d’effectuer d’autres examens à visée diagnostique que la radiographie standard.

En cas de doute, votre chirurgien peut vous prescrire d’autres examens : IRM ou arthroscanner, afin d’étudier plus finement l’état du cartilage, du labrum, des muscles ou tendons autour de l’articulation, rechercher un kyste, un corps étranger, un aspect de conflit de hanche, une pathologie synoviale…

Quelles sont les options thérapeutiques ?

Initialement, lorsque les douleurs apparaissent ou restent modérées, le traitement est médical : antalgiques, anti-inflammatoires en l’absence d’intolérance ou de contre-indication, perte de poids si nécessaire, traitements chondroprotecteurs, infiltration (cortisone, PRP) et/ou viscosupplémentation (acide hyaluronique) de la hanche couplées à de la kinésithérapie, des activités sportives douces, afin de maintenir la mobilité de la hanche et de conserver une bonne musculature. Ce traitement pourra être pris en charge par un médecin rhumatologue ou rééducateur.

Lorsque la situation devient invalidante et que le traitement médical maximal est en échec, le traitement chirurgical sera proposé avec la mise en place d’une prothèse totale de hanche. La prothèse va remplacer le cartilage abîmé ou détruit, supprimant ainsi la douleur et redonnant de la mobilité à la hanche. Grâce aux techniques modernes de pose de prothèse totale de hanche, le patient retrouvera dans presque tous les cas une hanche parfaitement indolore et fonctionnelle, et ce de façon rapide. La prothèse totale de hanche est probablement l’intervention qui a le plus révolutionné la chirurgie orthopédique au cours des dernières décennies, à tel point qu’un fameux journal scientifique l’a qualifiée « d’intervention du 20ème siècle ».

La prothèse totale de hanche est composée de 4 pièces, 2 sur le versant acétabulaire (la cavité du bassin), et 2 sur le versant fémoral :

• Dans le bassin : une cupule métallique impactée dans le bassin, dans laquelle on place un insert en céramique d’alumine ou en plastique (polyéthylène hautement résistant). Il est également possible de cimenter une cupule en polyéthylène.

 

 

 

 

 

 

• Dans le fémur : une tige métallique implantée dans le fémur, par impaction ou cimentée, sur laquelle on viendra ajouter une tête en céramique ou en métal, qui s’emboitera dans la cupule précédemment mise en place.

 

 

 

 

 

 

 

Il existe différentes façons d’accéder à la hanche pour mettre en place la prothèse, ce que l’on appelle les voies d’abord. Le Dr DUCAT utilise la voie d’abord antérieure directe dite de Hueter ou technique AMIS (Anterior Minimally Invasive Surgery : chirurgie mini-invasive antérieure), permettant d’épargner totalement les muscles et tendons lors de l’intervention. En effet, le chirurgien ne fait qu’écarter les muscles sans les endommager, ce qui permet une récupération rapide de la marche et limite au maximum les douleurs post-opératoires, le tout à travers une petite cicatrice (6 à 8 cm habituellement)

 

 

 

 

 

 

 

 

L’opération dure environ 1 heure et se fait le plus souvent sous anesthésie générale. En fin d’intervention, une infiltration locale est faite, afin de limiter au maximum les douleurs post-opératoires immédiates.

Le Dr DUCAT est expert dans cette technique opératoire qu’il pratique depuis 2007 et qu’il enseigne à d’autres chirurgiens désirant s’y convertir.

Afin d’estimer au plus juste la taille et la position de la prothèse avant l’intervention, une planification se fait sur clichés radiologiques standards, calibrés, à l’aide un logiciel informatique.

 

 

 

 

 

 

 

 

Cette technique présente toutefois des limites, notamment lorsque la hanche est très raide et que la radiographie ne peut être réalisée dans des conditions optimales, avec un risque de mal estimer la taille du fémur ou d’autres paramètres essentiels au bon fonctionnement de la prothèse.

Depuis quelques années, cette planification peut se faire à l’aide d’un scanner pré-opératoire, ce qui apporte une plus grande précision, car la hanche du patient peut être analysée en 3 dimensions .

Ceci permet d’anticiper certaines difficultés et de restituer au plus proche l’anatomie de chaque patient. Le Dr DUCAT est actuellement le seul chirurgien en Alsace à utiliser cette technologie. Il participe à l’élaboration d’un logiciel de planification. Enfin, dans des cas exceptionnels de malformations (dysmorphies) ou de séquelles d’interventions, une prothèse sur mesure peut-être fabriquée à la demande.

Lors de l’intervention, grâce à un amplificateur de brillance ou fluoroscope (sorte d’appareil de radiographie mobile), le Dr DUCAT vérifie en temps réel le positionnement des implants d’essais puis définitifs, avant que l’intervention ne soit terminée, afin de limiter au maximum tout risque d’erreur de taille ou de positionnement, ou détecter toute anomalie qui pourrait survenir durant la chirurgie. Là encore, très peu de chirurgiens utilisent cette méthode à l’heure actuelle, car elle nécessite d’avoir une table spéciale en carbone, radiotransparente.

Quelles sont les suites opératoires ?

La durée de séjour est habituellement de 48 heures avant la sortie, avec mise en place d’un protocole de réhabilitation rapide. Le retour se fait de loin le plus souvent au domicile, sauf raison médicale ou sociale (isolement). Les douleurs sont le plus souvent très faibles initialement, et disparaissent habituellement en 2 à 3 semaines.

Les traitements sont classiques, à savoir des antalgiques, anti-inflammatoires s’ils sont bien tolérés, anti-thrombotiques (pour éviter une phlébite), application de glace, réfection du pansement 3 fois par semaine pendant une quinzaine de jours par une infirmière. La kinésithérapie dans les suites de la prothèse totale de hanche par voie antérieure mini-invasive est facultative et se fera après une quinzaine de jours si le patient le souhaite.

Sauf consigne contraire, le patient pourra immédiatement marcher en appui total, sous couvert d’une béquille pendant quelques jours, puis sans béquille dès qu’il se sentira en confiance. Cette durée est très variable d’un patient à l’autre, dépend également de l’état antérieur à l’intervention, habituellement de l’ordre d’une semaine.

 

Un autre avantage de la voie antérieure est qu’il n’y a pas de mouvement interdit en post-opératoire, le risque de luxation (déboitement) étant très faible (moins de 1%), comparé à d’autres techniques opératoires (voie postérieure notamment, avec section des muscles rotateurs internes).

Pendant 4 semaines, le patient doit être prudent (pas de conduite de voiture, pas de sport en dehors de la marche, pas de port de charge lourde). Au delà de 6 semaines et après une consultation de contrôle, toutes les activités seront en principe à nouveau autorisées, sans aucune restriction.

Comme toute chirurgie, la pose d’une prothèse totale de hanche comporte certains risques ou « complications » qui vous seront expliqués lors d’un entretien personnalisé au cours de la consultation préopératoire. Ces risques sont les suivants : infection, troubles cicatriciels (désunion de la cicatrice, nécrose cutanée), luxation de la prothèse (déboitement), hématome, risques vasculaire (hémorragie) et nerveux (paralysie), phlébite, inégalité de longueur, fracture en cours d’intervention, ossifications autour de la prothèse, syndrome du psoas, raideur, douleur persistante malgré une prothèse bien posée.

D’autres pathologies que l’arthrose peuvent aboutir à la mise en place d’une prothèse totale de hanche : ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, malformations (dysplasies), séquelles de traumatologie, maladies inflammatoires ou rhumatismales (polyarthrite rhumatoide), infectieuses.