Pathologie de la Hanche
Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
Elle peut se définir comme une mort des cellules osseuses de la tête fémorale, due à une interruption de la circulation sanguine (ischémie), à l’image d’un infarctus du myocarde au niveau du cœur. Il s’agit d’une pathologie relativement fréquente, les études estimant que 5 à 10 % des prothèses totales de hanche sont posées pour des ostéonécroses. De nombreuses causes peuvent en être à l’origine : traumatisme (fracture, luxation), intoxication alcoolique, traitement par corticoïdes, le plus souvent à doses élevées, accidents de décompression, troubles de la coagulation (drépanocytose), certains virus (VIH) ou maladies immunitaires. Dans près de 50 % des cas, aucune cause évidente n’est retrouvée (ostéonécrose idiopathique). L’âge moyen au moment du diagnostic est d’environ 40 ans. Les 2 hanches sont atteintes dans plus de la moitié des cas.
Quels sont les signes ?
Les signes cliniques sont l’apparition d’une douleur de hanche, à l’aine le plus souvent, se majorant à l’effort (horaire mécanique). Cette douleur se manifeste souvent de façon brutale, d’un jour à l’autre, tel « un coup de tonnerre dans un ciel serein », plus rarement de façon progressive. Contrairement à la coxarthrose, les mobilités de la hanche sont initialement conservées. L’évolution est variable, souvent assez lente pour les ostéonécroses idiopathiques (sans cause évidente retrouvée), parfois bien plus rapide comme dans les formes secondaires à une corticothérapie.
Le diagnostic sera confirmé par les imageries complémentaires : initialement, la radiographie est normale, et c’est l’IRM qui révélera le foyer d’ostéonécrose, parfois la scintigraphie osseuse. Plus tardivement, la tête va perdre sa sphéricité, pour finalement aboutir à des signes radiologiques d’arthrose.
Quelles sont les options thérapeutiques ?
Il est souvent proposé un traitement médical avec repos, mise en décharge au minimum 6 semaines, antalgiques et anti-inflammatoire. Mais l’évolution spontanée est généralement défavorable, dans environ 80 % des cas.
Si le stade est précoce, un forage pourra être proposé, afin de diminuer la pression intra-osseuse de la tête fémorale. Ce forage peut être couplée avec une greffe spongieuse, ou une greffe osseuse vascularisée (technique complexe). Il est également possible de réaliser un forage avec stimulation, par réinjection de moelle osseuse ou certains facteurs de croissante.
D’autres méthodes consistent à modifier les contraintes et déplacer la zone nécrosée vers une zone qui ne sera pas en appui. Il s’agit des ostéotomies (coupe osseuse à la scie pour réaxer le col du fémur). Ces interventions sont délicates, aux suites longues (reprise différée de l’appui) et aux résultats inconstants.
Enfin, le traitement souvent retenu est la pose d’une prothèse totale de hanche, seule possibilité quand la tête n’est plus sphérique (stade 3 sur 4 de Ficat) ou quand l’arthrose est déjà installée 
Les principes et les suites sont les mêmes que pour la prothèse posée en cas de coxarthrose, avec certaines spécificités : patients souvent bien plus jeunes et actifs, terrains parfois à risque (immunodéprimés, sous corticothérapie, alcoolisme avec un risque de luxation accrue).
Quelles sont les suites opératoires ?
Elles dépendent bien entendu du choix thérapeutique retenu. Ces suites seront discutées en détail en consultation avec le Dr DUCAT qui vous proposera la solution la plus adaptée à votre situation.
