Pathologie de la Hanche
Syndrome du psoas après prothèse totale de hanche
Il s’agit d’une cause assez rare mais classique de douleur de hanche persistante après mise en place d’une prothèse totale (fréquence estimée de 1 à 4% selon les études). Elle est due à un débord antérieur de la cupule prothétique située dans le bassin, venant faire conflit avec le muscle iliopsoas qui chemine en avant de la paroi antérieure du cotyle osseux. Cela peut se produire si la cupule implantée est trop grande, ou pas assez enfoncée dans l’os du bassin, ou encore si elle est rétroversée, c’est à dire qu’elle n’est pas assez orientée vers l’avant.
Quels sont les signes ?
Les douleurs apparaissent soit immédiatement après l’intervention ou plus tardivement. Elles siègent au pli de l’aine, en général sans irradiation, et surviennent dans tous les mouvements de flexion active de la hanche : monter des escaliers, se lever d’une chaise sans accoudoir, rentrer et sortir d’un véhicule.
A l’examen, les mobilités passives sont indolores. En revanche, la flexion active est douloureuse, voire impossible : flexion de hanche genou étendu en position allongée ou flexion de hanche en position assise, genou fléchi. Très souvent, le patient a besoin de saisir sa cuisse avec ses 2 mains pour soulever le côté douloureux lors des transferts.
Le diagnostic se fait souvent à l’aide d’une simple radiographie de profil qui objectivera le débord antérieur de la cupule cotyloïdienne 
.
Une échographie pourra confirmer le diagnostic et rechercher des anomalies sur le tendon du psoas (épaississement, inflammation).
Le scanner est également utile (Fig. 11)
, notamment dans les cas douteux où le débord est minime. Il permet également d’apprécier le volume du corps musculaire du psoas.
Enfin, en cas de doute diagnostic, un test anesthésique à la Xylocaine permettra de confirmer l’origine des douleurs.
Quelles sont les options thérapeutiques ?
Le traitement sera toujours médical initialement : étirements et kinésithérapie, infiltrations de corticoïdes (échoguidées ou sous scanner). Cette prise en charge n’est que très rarement efficace, car elle ne supprime pas la cause du conflit, et le traitement chirurgical est proposé après échec d’une, voire deux infiltrations maximum.
2 options se présentent alors :
- Le changement de cupule prothétique : partant du constat qu’elle a été mal positionnée d’emblée, le principe est de la retirer puis de repositionner une nouvelle cupule sans débord, soit plus petite, soit plus antéversée pour effacer le rebord antérieur de l’implant, soit plus enfoncée dans le bassin. Le changement peut se faire par voie antérieure, ce qui épargne les muscles et facilite la récupération. Les risques sont similaires à ceux d’une prothèse de hanche avec toutefois quelques spécificités : difficulté à extraire l’ancien cotyle s’il est bien fixé à l’os, (avec parfois des dégâts et pertes osseuses lors de l’ablation, pouvant rendre compliqué la mise en place du nouvel implant), risque majoré de luxation et infection, ainsi que de lésion vasculaire ou nerveuse.
- La ténotomie endoscopique du tendon iliopsoas : après repérage radiologique ou fluoroscopie, (Fig 12)
, elle consiste à sectionner le tendon du muscle iliopsoas pour aboutir à un allongement musculotendineux et supprimer le conflit avec la cupule débordante. L’intervention se fait à travers 2 petites incisions sur la peau d’environ 1 cm chacune, permettant de glisser une caméra et les instruments pour effectuer la procédure. Cette option est celle pratiquée par le Dr DUCAT quand le débord de la cupule n’est pas trop important. Elle a l’avantage d’être moins invasive et risquée que le changement de prothèse, et ne coupe pas les ponts si une telle chirurgie devait être envisagée ultérieurement.
Quelles sont les suites opératoires ?
Dans le cas du changement de cupule : les suites sont proches de celles d’une prothèse totale de hanche de première intention, à savoir une reprise rapide de la marche avec appui complet habituellement sauf si la tenue du nouveau cotyle n’est pas optimale. L’hospitalisation est souvent un peu plus longue, de l’ordre de 3 ou 4 jours.
En cas de ténotomie endoscopique du psoas, les suites sont habituellement très peu douloureuses et la douleur de conflit du psoas disparaît immédiatement au réveil du patient, qui pourra sortir dès le lendemain de l’intervention. La marche se fera une dizaine de jours avec des béquilles puis sans aide. On constate habituellement une légère perte de force en flexion de hanche, le plus souvent déjà présente avant l’intervention, qui va prendre quelques mois à récupérer. Des séances de rééducation pourront être prescrites afin de renforcer le muscle psoas une fois les douleurs disparues.
